反请求人（被申请人）： 
地址：                                                    邮政编码：
法定代表人：                                          职务：　　　　
电话：                                                    传真：
 
委托代理人：　　　　　                        工作单位：
地址：                                                    邮编：
电话：                                                    传真：
 
被反请求人（申请人）： 
地址：                                                    邮政编码：
法定代表人：　　　　　　                    职务：　　　　   
电话：                                                    传真：
 
反请求：
 
（按主次顺序列明各项反请求。反请求的对象要清楚，金额要具体，币种要明确；如主张利息请求，应明确利息计算的起止日期以及计算利息的利率；如反请求人有其他非金钱的请求，应写具体，并应具有可执行性。）
 
事实与理由：

（简明扼要地叙述本案的案情，要条理清楚，重点突出。在叙述过程中涉及到的相关证据材料应注明在附件材料中的序号。）
 
　　此致

中国海事仲裁委员会
 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反请求人：（签字盖章）
委托代理人：（签字盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：