申请人：（填写公司名称或个人姓名）
地址： 邮政编码：
法定代表人： 职务：
电话： 传真：
委托代理人： 工作单位：
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被申请人：（填写公司名称或个人姓名）
地址： 邮政编码：
法定代表人： 职务：
电话： 传真：
仲裁依据：（申请人提出仲裁申请所依据的仲裁协议）
仲裁请求：
（按主次顺序列明各项仲裁请求。仲裁请求的对象要清楚，金额要具体，币种要明确；如主张利息请求，应明确利息计算的起止日期以及计算利息的利率；如申请人有其他非金钱的请求，应写具体，并应具有可执行性。）
事实与理由：
（简明扼要地叙述本案的案情，要条理清楚，重点突出。在叙述过程中涉及到的相关证据材料应注明在附件材料中的序号。）
此致
中国海事仲裁委员会
申请人：（签字盖章）
委托代理人：（签字盖章） 日期：